国家医保局多场改革重头戏将上演 着力完善医保制度框架

“三医”联动成为国家深化医改的核心，而新组建的国家医疗保障局被寄予厚望。《经济参考报》记者获悉，为完善医保制度，统筹推进“三医”联动，国家医保局未来或将围绕治理机制、治理体系和治理结构的完善，开启多场改革重头戏，包括重点推进制度整合，健全基本医保筹资和待遇调整机制，完善医保基金区域平衡调剂机制，加快实施医保支付标准，挤出医疗医药价格水分等。

大整合结束“九龙治水”

5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

此前新农合相关职能分布在卫生部门，城镇医保相关职能集中在人社部门，医疗救助等相关职能由民政部门发挥，由此造成的“九龙治水”一直广受诟病。

成立国家医保局，首先带来的是行政效率的提升。“药品、医疗服务价格，医保支付，药品采购等功能原来分属不同部门，行政效率相对较低。比如，以往调整医疗服务收费标准，一般是由卫计委制定后，再通过发改委的价格司或者地方的物价局。现在整合到一起，理论上会提高行政效率，未来在相关政策制定和出台时也会减少很多障碍。”对外经贸大学保险学院健康保险与卫生经济学研究中心执行主任于保荣说。

发改委宏观经济研究院社会所副研究员关博表示，国家医保局整合了原来分散于人社、卫健、发改、民政等部门的相关职能，进一步理顺了医疗保障制度在“三医联动”中的定位和基本功能，有利于充分释放医疗保障制度对医疗资源配置结构和配置方式的调节作用。

控制医保基金套利和“穿底”风险

医疗服务体系（“医疗”）、医疗保障制度（“医保”）、医药生产和流通体制（“医药”）“三医联动”已经成为国家深化医改的核心。在专家看来，国家医保局的组建，也有助于推动“三医”联动，控制不合理医疗费用增长，化解医保基金套利和医保基金“穿底”风险。

近年来，城镇职工医保和居民医保的保障功能被快速上涨的医疗费用侵蚀。数据显示，城镇居民自费医疗费用占消费性支出比重已经从2013年的6.1%攀升至2016年的7.1%。

新组建的国家医保局承担着制定、调整药品、医疗服务价格标准，制定和实施药品耗材招标采购政策，监管纳入医保支出范围的医疗服务行为和医疗费用等基本职能。在关博看来，这有利于严控不合理医疗费用增长，使老百姓的医保“钱袋子”购买力更强。“各项保障资金集约利用和统筹使用，可以达到增效节支的目标。对医保支付的医疗行为和医疗服务费用直接监管，再加上药品耗材招标管理、医保支付方式改革等配套政策，能够有效治理过度医疗问题，约束公立医院不合理的费用增长势头；以医保支付为杠杆，以医保支付价格为信号，还能矫正医疗卫生服务市场中存在的资源配置扭曲，使医疗服务成本回归合理水平。”

医保基金套利以及医保基金“穿底”风险也将得到缓解。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对《经济参考报》记者称，首先，掌握药品和耗材的定价权和招标采购权，就遏制了“卖家”们通过过度包装、拉长链条、拉拢医院等从医保基金中套利的行为。其次，有了调整医疗服务价格的权利，医院可以将从过度用药和过度检查中挤掉的价格水分调整到医事服务上。此外，“三保合一”经办管理，可以大大减轻重复参保、多头报销带来的成本损失，节省医保基金的支出。

完善基本医保制度等成施政要点

国家医保局组建只是第一步。记者了解到，完善医保制度框架和筹资机制，进一步理顺价格机制、挤出医疗医药价格水分等将成未来国家医保局重要政策方向。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任王宗凡认为，作为医疗保障的最为核心的基本医保制度，如何进一步完善、整合和协调，提升全民医保的质量，更好、更公平地保障“基本医疗”，必将是新组建的国家医疗保障局以及省级医疗保障局施政的重点。

关博判断，下一步国家医保局或将着力改革医保个人账户制度，完善基本医疗保险制度架构，同步建立门诊统筹制度，提高医保资金利用效率；加快实施医保支付标准，引导医疗服务价格合理形成；在基金量力而为范围内，把更多药品纳入国家谈判目录；建立更加可持续的基本医疗保险筹资机制，研究制定与社会负担能力和保障期望更加适应的参保缴费标准等。

不过，在王宗凡看来，医疗保障筹资水平、待遇范围和待遇水平的设定与调整，需要与财政（筹资方）、卫生（服务提供方的管理部门）、企业（筹资方）、医药机构（服务提供方）等充分协商，同时也要借助社会上的专业机构和专家学者提供政策决策的专业技术和政策研究支持。

张盈华认为，国家医保局还将进一步确定和推行医保控费改革方案。“目前最为迫切的两个问题，一是百姓看病难、看病贵问题，二是各地医保基金不断告急问题。两者聚焦到一点就是‘挤水分’，要把医药、医疗服务中不合理的价格水分挤掉，降低基金支付压力，降低患者自付比例。”

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝辉则认为，完成医疗服务体系改革是现阶段“医改”的主要任务，而理顺价格机制则是医保平稳运行所不可或缺的。因此，新医保局必然要“两线作战”。

新老政策衔接同样不容忽视。张盈华表示，“比如，生育保险纳入医保，需要工作流程和制度内容的更新，包括推进社会保险法相关内容的修订；医疗救助资金来自财政，医保局将医疗救助职责整合过来，需要在‘大医保’范畴内对保障对象、资金使用方向与城乡医保、职工医保等加以融合。”张盈华说。