如果明知疾病不太可能治愈 你是否接受"安乐死"?

现在，许多宠物狗可以接受安乐死，以便不再承受长期难以忍受的痛苦。为什么我们不能在人类身上做同样的事？

我（本文作者，加州大学洛杉矶分校精神病学教授约瑟夫·彼埃尔（Joseph Pierre））在去年亲手终结了宠物狗米卡（Mika）的生命。米卡是动物收容所中的杂种狗，它大概有10到12岁，我无法确定。这种狗的12年寿命相当于人类的80岁左右，可以说它已经相当长寿。但是，养狗的奇怪之处在于它们比我们衰老的速度快得多：它们最初比我们年轻得多，很快就会追上我们，然后超过我们，在十年左右的时间里逐渐衰老。

图：2012年5月9日，纽约居民克瑞斯·克里斯托夫罗（Cris Cristofaro）抱着被安乐死的宠物狗迪诺（Dino）

作为“加速时间轴”的见证者，拥有宠物意味着我们最终会经历它们的死亡，并在这个过程中学习如何面对死亡。米卡是条好狗，它在被救到收容所前显然曾遭受到过虐待。当我救到米卡的时候，它的头上有伤疤，每当我拿起扫帚或耙子的时候，它就会恐惧地缩成一团。当其他狗来嗅它的时候，米卡很容易被压得喘不过气来，而且经常会发出自卫式的咆哮。

但是随着时间的推移，米卡变得不那么忧虑，而且非常懂事，希望被任何碰巧在附近的人爱抚。在我单身的那几年里，当我在沙发上看电视时，它是个很棒的伙伴。米卡还帮助我赢得了一位女兽医的注意，她最终成为我的妻子。事实上，我妻子经常戏言（也许这根本不是开玩笑）称，如果我没有养狗的话，她根本不会和我走到一起。

不管出于什么原因，我总是能拍到狗狗平和死去的场景，就像1957年迪斯尼电影《老黄狗》(Old Yeller，1957年)中的场面：经过多年的陪伴，当人类最好的朋友无法再快乐地追逐兔子，几乎不能抬起它的头时，主人必须下定决心拿出枪为它解除痛苦。尽管对于住在洛杉矶的人来说，这是一种奇怪的幻想，但至少影响了我作为医生看待死亡的方式。

在人类医学中，我们习惯于将任何一种拯救生命的干预措施进行到底。20年前，作为一名医学实习生，我记得自己当时在想：当病人出现多器官功能衰竭症状时，借助机器和三四十种药物维持生存可能是徒劳的，而且病人不太可能被拯救过来。意义何在？生活质量发生了什么变化？但是这都是我的保留意见，我们从来没有放弃，这种信念在一代代实习生中传递着。

只要没有“不复苏指令”，即要求我们停止“英勇的努力”，我们很少坐视生命在眼前消亡，而财务成本永远都不是这个方程的重要因素。至于加速死亡，这一点从来没有被提到过。毕竟，最初的希波克拉底誓言（Hippocratic oath）是这样说的:“我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求。”

米卡小的时候就患有髋关节发育不良的疾病，它走路越来越困难，而且很多时候显然疼痛难忍，我和妻子给它服用药物，甚至尝试过针灸，这帮助它缓解了部分疼痛。但是有一天，在我们早上散步的时候，她走到车道的尽头，坐了下来。尽管我拉着皮带，但它还是拒绝继续往前走。第二天和此后的日子也是如此，所以我停止了尝试。

正是在那个时候，妻子第一次提出了对米卡施行安乐死的可能性，但这对我来说是很荒谬的，因为在《老黄狗》和我作为人类医生的经历之间，我总是想象着米卡在痛苦中挣扎，为它最后的生机而奋斗到底。但是作为兽医，妻子对事情的看法完全不同。对她来说，让我们的狗狗平和的死去并不是像我认为的那样——向命运低头，而是用一种富有同情心的方式让它避免承受更多不必要的痛苦。

就像她看到的那样，我们应该把这个选择权交给宠物，尤其是考虑到动物们无法理解痛苦，或者无法决定自己能忍受多大痛苦的时候。事实上，美国兽医协会的动物安乐死指南(2013年)承认：“对何时适合结束生命还没有达成共识，但安乐死可能被认为是正确的选择。如果医疗干预只会延长动物的痛苦，或者不能成功地改善当前的健康状况，可以考虑实施安乐死。”

在我们结婚前的几年里，妻子经常下班回家后说:“我今天杀了我的病人。”我开始明白，这是一种自我谴责的失败陈述，也是一种完全真实的陈述，反映了她在那天给狗或猫注射药物、结束生命的场景，她通常需要面对含泪的主人和哭哭啼啼的孩子们。这种奇怪的混合内疚来自于未能挽救生命的无奈。在兽医诊所里，安乐死每天都在发生。

虽然安乐死的字面意思是“平和地、没有痛苦地死去”，但在我成为医生的训练中，它对我来说完全是陌生的。人类医生最终可能会因为失去某个病人而感到内疚，但在与癌症、自然、上帝或其他任何东西斗争的同时，随着失败的积累，这种愧疚感也变得麻木，尽管我们在这个过程中依然在竭尽所能地挽救生命。作为一名医生，我们有时必须承认失败。但即使如此，我们也不该成为“死亡之手”。

随着时间的推移，药物和针灸对缓解米卡痛苦的效果越来越小，它的后肢经常无法移动，导致它走一小段路就会崩溃。它的认知能力似乎也在下降，有一天当我们外出工作的时候，它甚至掉进了游泳池，幸好邻居救了它。在短短时间里，米卡的鼻口部完全变成了灰色，我们常常在它的眼神里看到深深的叹息。最后，它开始失去对肠胃的控制，越来越多糟糕的事情出现。

因此，关于安乐死的讨论更多的是关于“何时”而不再是“是否”。动物和人类对待安乐死的态度差异是可以理解的。毕竟，人们始终在为了获得粮食或避免成为食物而捕杀动物。在我们驯养动物或饲养动物之前很久，人们还有打猎的喜好。传统的犹太教、基督教和伊斯兰教的教义强烈反对谋杀和自杀，但它们质疑动物是否有灵魂。

虽然在兽医领域，安乐死被作为结束动物痛苦的、符合道德手段。有些人干脆将他们的宠物抛弃在路边，把小狗放在垃圾袋里，或者基于经济问题拒绝支付挽救生命的医疗费用，难怪“像狗一样死去”这一说法在历史上始终被认为是最悲惨的结局。虽然世界上许多地方都支持“有尊严地死去”，但通常没有人愿意做“推手”。

2009年，美国的一项立法规定，允许医生为病人提供“临终关怀式”选择的自愿咨询服务，但由于“死亡小组”引发的政治风波，这一法案被否决。然而，正如我在2015年的《世界精神病学杂志》上所讨论的那样，在美国和国外，人类的安乐死越来越受到人们的关注和认可。在过去的50年中，延长寿命的医学进步日益加剧了延长痛苦和丧失自主权的担忧，20世纪30年代的安乐死运动势头演变为现代的“死亡权利”和“尊严死亡”运动，挑战我们的“善终”底线。

今天，美国有些州、日本以及包括比利时、卢森堡、瑞士和荷兰在内的许多国家，采取了某种形式的自愿主动安乐死，即通过服用致命剂量的药物来避免痛苦。然而，如果我们对人类和动物安乐死的态度鸿沟正在缩小，那么在文化认可的细节中，挑战就涉及到谁能够真正管理或者愿意管理那些终结生命的药物。

根据现有的立法，被制裁的个人（无论是医生、家庭成员、中立的第三方，还是寻求结束自己生命的人），都因管辖区的不同而存在巨大差异。虽然“尊严死亡”在世界许多地方得到了越来越多的支持，但医生和病人往往都不想成为“推手”，承担起“死亡之手”的责任。从这个意义上说，安乐死仍然是人类医学中的一个烫手问题。

因此，我们现在发现自己在讨论一系列可能的临终关怀方案，包括被动安乐死(拒绝维持生命的干预措施，包括食物或水)、医生协助自杀(为病人提供结束自己生命的手段)、主动自愿安乐死(给病人服用致命药物)。在药物治疗中，“姑息性镇静”（Palliative sedation）是一种越来越流行的选择，它包括药物治疗，目的是通过镇静和疼痛控制减轻痛苦，以达到无意识状态。

虽然死亡是一种潜在的副作用，但姑息性镇静可以通过所谓的“双重效应”伦理道德来避免自杀和安乐死所受到的道德指控。这种“双重效应”认为，如果是无意中造成的，而且是为临终病人减轻痛苦的服务，那么死亡是一种可以接受的结果。加州大学洛杉矶分校的医疗专家们始终在研究使用迷幻药(如psilocybin)来缓解焦虑和抑郁症状，并在终结生命方面找到更大的意义。

我和妻子考虑了几个星期后，终于决心找个时间让米卡安乐死。我们请兽医朋友在我们家里对米卡进行安乐死。在约定的日子里，妻子迟迟不给兽医朋友打电话，直到最终我不得不催促她。兽医来到我们家，开始静脉注射，当我们坐在米卡床边的地板上时，医生准备好了注射药物，我们泪流满面的与其道别。

当我们准备好时，我询问是否自己可以推动注射器，兽医允许我把手和她的手放在一起，就像我们一起做的那样。我担心米克可能会有不适的迹象，但在药物注入之后的几秒钟，它只做了个简单的深呼吸，然后最后一次慢慢地释放出来。我对它说“好狗！”这就是“善终”，我们应该感到幸运。